MEDICINA
- COLUNA DE GINECOLOGIA
DRA. JULIANA LIMA DE ARAUJO
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TERAPIA HORMONAL
na Peri e na Pós-Menopausa
Os
riscos e benefícios da terapia hormonal (TH) têm sido
controversos nas últimas décadas. Em 1960, foi lançado
o livro Feminine Forever, pelo Dr.
Robert Wilson, que considerava o estrogênio como a pílula
da juventude, tendo o mesmo uma excelente aceitação.
Com novos estudos em andamento, novos problemas foram surgindo.
Entre os conhecimentos e observações que, ao longo
do tempo, mais impacto causaram, vale lembrar a associação
da reposição de estrogênio isolada com o câncer
de endométrio na década de 1970, as evidências
de proteção cardiovascular durante as décadas
de 1980/1990, o risco aumentado para o câncer de mama na década
de 1990 e, finalmente, a publicação do famoso estudo
norte-americano denominado Women's Health
Initiative (WHI) em 2002. Este colocou em dúvida a
proteção cardiovascular, até então,
um dos alicerces entre as diversas indicações que
justificavam a TH. Não só deixava de exercer cardioproteção,
como aumentava o risco de eventos cardiovasculares. O WHI foi o
primeiro ensaio clínico controlado e randomizado sobre prevenção
primária da DCV (doença cardiovascular), incluía
um número considerável de mulheres, foi projetado
para durar oito anos, mas foi interrompido com 5,2 anos de andamento.
Foi constituído de dois braços: em um deles, mulheres
com útero recebiam estrógenos conjugados 0,625mg +
medroxiprogesterona 2,5mg (nome comercial Premarin) contínuos
ou placebo, de uma forma duplo-cega; no outro braço, mulheres
sem útero (histerectomizadas) recebiam somente o estrógeno
isolado ou placebo. Concomitante ao WHI, outros estudos tiveram
andamento, como o HERS (1998), o Nurse's Health Study, o Milion
Women Study, e outros pequenos ensaios. Em todos eles houve um risco
levemente aumentado de câncer de mama após cinco anos
de uso e, um resultado semelhante em relação à
proteção do sistema cardiovascular, ou seja, não
havia a proteção inicialmente suposta e defendida
até então.
O ano de 2003 foi de muita ansiedade tanto para os médicos
como para as pacientes. Muitos suspenderam a TH porque não
havia um consenso sobre a sua segurança.
Outros se viam sem opções para aliviar os sintomas
das suas pacientes e continuavam usando em esquemas diferentes do
utilizado no WHI.
Os estudos envolvem dois universos muito diferentes, o dos epidemiologistas,
que trabalham somente com dados numéricos e, o dos clínicos,
que têm na sua frente mulheres sintomáticas que precisam
de uma solução para seus sintomas. Em função
deste dilema, o assunto TH ganhou a atenção tanto
de ginecologistas como dos cardiologistas.
Nos últimos 5 anos, o WHI foi muito criticado e os seus resultados
ganharam novas interpretações. A população
de mulheres selecionadas tinha uma média de idade de 63 anos,
50% eram tabagistas prévias ou atuais, 35% eram hipertensas
e uma boa parte era obesa ou estava com sobrepeso, com uma média
de IMC=28,5Kg/m2.
Portanto, eram mulheres que provavelmente já tinham um grau
de formação de placas em suas coronárias, devido
aos seus fatores de risco cardiovascular.
A interrupção prematura do WHI causou uma verdadeira
convulsão na comunidade leiga e científica em todo
o mundo. Recentemente, a sua revisão vem mudando novamente
a postura frente ao uso do hormônio, reconhecendo que os resultados
anteriores estavam equivocados. Porém, levar-se-iam mais
uns 10anos para que todas essas crenças fossem mudadas.
O uso de hormônio é
indicado para o alívio dos sintomas, num momento chamado
de janela de oportunidade, ou seja,
quando a mulher entra na fase peri-menopáusica e apresenta-se
sintomática. Não há evidências que justifiquem
o seu uso para prevenção primária ou secundária
de doenças do sistema cardiovascular. Segundo o professor
mineiro Lucas Vianna Machado, hormônios não são
drogas e não são destinados a curar. O seu uso após
a menopausa não é uma terapia para uma doença.
A TH, por definição, pode somente prevenir e/ou até
certo ponto reverter os efeitos clínicos e metabólicos
da deprivação estrogênica.
Os benefícios
definidos da TH são: tratamento de sintomas
vasomotores, como os fogachos; melhora de sintomas psíquicos;
tratamento de atrofia urogenital; prevenção da osteoporose;
redução de risco de câncer de cólon-retal;
melhora no trofismo da pele; manutenção ou melhora
do bem-estar geral; melhora da sexualidade e retardar ou prevenir
doenças degenerativas do sistema nervoso central.
São consideradas contra-indicações
para o uso da TH: doença trombo-embólica aguda
e recorrente, doença hepática grave, câncer
de mama, câncer de endométrio recente, sangramento
vaginal não diagnosticado e porfiria.
Antes de iniciar a TH é
necessário um exame clínico geral, incluindo exames
laboratoriais, como perfil lipídico, glicose, função
da tireóide, a pesquisa de sangue oculto nas fezes e outros
que a história da paciente possa sugerir. O exame ginecológico,
incluindo o citopatológico, ultra-sonografia transvaginal
e mamografia. A densitometria óssea só deve ser solicitada
se existirem fatores de risco para osteoporose ou em pacientes que
já entraram há mais de 5 anos na menopausa e nunca
fizeram TH.
Manter a TH por quanto tempo?
Não há consenso sobre esta questão. Alguns
recomendam enquanto houver sintomas; outros por no máximo
3 ou 5 anos. Uma vez iniciada a TH, com objetivos determinados,
a sua continuação ou interrupção irá
depender da manutenção dos benefícios para
os quais ela foi iniciada, do aparecimento de efeitos adversos,
do perfil de riscos e benefícios durante o seu seguimento,
da melhora da qualidade de vida, da preferência da mulher
em continuar a TH após ser suficientemente informada e da
experiência e consciência clínica de cada médico.
Costumo
comparar o uso de TH ao uso do carro. Ambos apresentam muitos benefícios,
porém não são isentos de riscos. O carro possibilita
o nosso deslocamento com certo conforto, independente das alterações
climáticas; economiza tempo; permite-nos uma autonomia considerável,
mas se analisarmos todos os riscos, nem em pensamento entraríamos
dentro de um carro: poderíamos matar alguém, morrer,
ter prejuízo com multas e gastos com a sua manutenção.
Para evitar tudo isso são necessária muita cautela
e prudência, além das revisões periódicas
e o seu uso com responsabilidade. O mesmo ocorre com a TH, temos
de usá-la com cautela, responsabilidade e sabedoria, tanto
o médico quanto a paciente.
***
Este texto contém citações do Consenso da SOBRAC
e do livro Endocrinologia Ginecológica de autoria de Lucas
Vianna Machado.
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Juliana Lima de Araújo ( Hotsite
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* Matéria
publicada neste site: 15.07.2007
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