TRANSTORNO de HIPERATIVIDADE
com
Déficit de Atenção
O Transtorno
de Hiperatividade com Déficit de Atenção (THDA)
é um problema de saúde mental muito comum em crianças
em idade escolar, seguidamente não diagnosticado e ainda envolto
em muito preconceito. O THDA é uma doença que se inicia
na infância, muitas vezes persistindo durante toda a vida, e
que causa grande impacto na vida destas pessoas, bem como na de seus
familiares e amigos.
Os sintomas principais da THDA incluem a desatenção,
a hiperatividade e a impulsividade. Crianças com THDA podem
apresentar problemas funcionais importantes, como dificuldades escolares,
baixo rendimento acadêmico, dificuldade de relacionamento com
familiares e com outras crianças e baixa auto-estima. O desconhecimento
da doença leva à falsa impressão, por parte de
alguns, de que o THDA ocorre devido à educação
mais liberal ou pela falta de disciplina em casa e que o tratamento
“à moda antiga” (em bom português, uma boa
chinelada) é o indicado para estas crianças. O THDA
não é, em absoluto, um problema moral. Diversos estudos
científicos comprovam que o aumento de disciplina em casa e
na sala de aula, se não for associado a outras alternativas
de tratamento, é capaz mesmo de levar a piora do comportamento.
O THDA é uma doença ainda relacionada com muito preconceito,
sendo que muitas vezes pais e professores referem que seus filhos/alunos
são “burros”, “bagunceiros” ou “preguiçosos”.
Isto está longe de ser verdade. Além disto, o preconceito
e desconhecimento da doença pioram ainda mais a baixa auto-estima
das crianças e dificultam o aprendizado e os relacionamentos
inter-pessoais. Na realidade, estas crianças apresentam, na
maioria dos casos, inteligência normal ou mesmo acima da média
e tentam se esforçar para prestar atenção na
escola e ficar quietas em casa.
O THDA não é uma doença específica da
infância. Diversos estudos científicos comprovam que
os sintomas eventualmente persistem por toda a vida. Estima-se que
aproximadamente 70% das pessoas ainda apresentam as manifestações
durante a adolescência e 15 a 50%, na vida adulta. Anteriormente,
acreditava-se que o THDA desaparecia na adolescência. As manifestações
da doença se modificam com a idade, ficando mais interiorizados,
socializados. Os sintomas de hiperatividade diminuem com o decorrer
dos anos – com a persistência da inatenção.
Isto não significa, contudo, que a doença não
mais exista e que não há mais necessidade de tratamento.
Seguidamente, quando o diagnóstico de uma criança é
feito, um dos pais é capaz de se identificar com as queixas
do filho, recordando apresentar os mesmos sintomas na infância
e na adolescência. Conversando com estes adultos, percebe-se
muitas vezes maiores dificuldades de organizar tarefas domésticas
e no trabalho, dificuldades de relacionamento inter-pessoal (com os
filhos e parceiros, com relato freqüente de divórcio),
menor capacidade de realizar trabalhos independentes, sem supervisão,
com aquisição mais lenta de capacidades ocupacionais,
cognitivas e educacionais. Além disto, o risco de dependência
de álcool e de drogas é maior entre adultos com THDA
não tratados (enquanto que pessoas tratadas apresentam menor
incidência de dependência do que a população
geral).
Na medida em que foi se conhecendo melhor a evolução
e as características do THDA, foi possível a elaboração
de critérios clínicos para o seu diagnóstico.
Os critérios atualmente aceitos foram desenvolvidos pela Associação
Americana de Psiquiatria, publicados no Manual Diagnóstico
e Estatístico de Transtornos Mentais, em 1995. A partir de
informações de pais, familiares e professores, com base
nestes critérios, o THDA pode ser diagnosticado em crianças
e em adultos de modo bastante confiável. O início dos
sintomas ocorre geralmente antes dos 7 anos, podendo ocorrer casos
em que não sejam verificados antes dos 12 anos. Suas características
básicas são a desatenção (mudança
muito freqüente de atividade), a hiperatividade (excesso de atividade
ou movimento em situações nas quais se espera calma)
e a impulsividade (conduta muito precipitada e rápida).
OS
SINTOMAS DE DESATENÇÃO
são geralmente descritos como:
•
Não prestar atenção em detalhes e cometer erros
por falta de cuidado;
• Ter dificuldade de manter a atenção em determinadas
tarefas, sobretudo as que sejam mais monótonas e repetitivas;
• De vez em quando, parecer não escutar quando chamado,
com a “cabeça no mundo da Lua”;
• Não seguir instruções de pais e professores
e não acabar as tarefas pedidas;
• Ter atitude desafiante ou de oposição quando
lhe é pedido algo;
• Ter dificuldade em organizar, planejar as tarefas propostas;
• Não gostar e evitar fazer tarefas (ou faz contra a sua
vontade) que exijam esforço mental mantido;
• Perder objetos importantes;
• Distrair-se facilmente, com coisas que não tem a ver
com o que esta fazendo no momento;
• Esquecer compromissos e tarefas.
OS SINTOMAS DE HIPERATIVIDADE
se manifestam do seguinte modo:
• Mexer continuamente com os pés ou com as
mãos, quando parado;
• Não conseguir ficar sentado por muito tempo;
• Não ficar parado e sair correndo e pulando (em situações
que se espera que fique quieto) ou sentir sensação de
inquietude quando não conseguir sair;
• Ter dificuldade de manter a atenção e ser muito
barulhento quando brinca ou joga;
• Ser muito agitado, agir sem pensar nas conseqüências;
• Falar demais.
JÁ
A IMPULSIVIDADE
se caracteriza pelos seguintes sintomas:
• Responder perguntas antes de terem sido acabadas;
• Ter dificuldade de esperar a sua vez;
• Intrometer-se nas conversas ou em brincadeiras dos outros,
sem ter sido convidado.
Nem
todas as crianças têm todas manifestações
mencionadas acima, mesmo assim o diagnóstico pode ser feito
em pessoas que não tenham todos os sintomas. Além disto,
a maioria das crianças com THDA consegue permanecer sentada
e quieta quando jogam video-game ou assistem a programas de televisão.
Isto ocorre porque quando a motivação do indivíduo
é grande, consegue-se permanecer maior tempo concentrado. Por
outro lado, a maioria das pessoas apresenta estes sintomas eventualmente,
em grau menor.
O que diferencia as pessoas com THDA é que estes sintomas ocorrem
na maior parte do tempo e interferem bastante com a capacidade funcional
destes. Outro ponto importante é que os sintomas devem estar
presentes em mais de um lugar, ou seja, no caso de crianças
e de adolescentes, em casa, na escola e jogando com os amigos. Desta
forma, não se considera que uma criança com problemas
de atenção e inquietação somente em casa,
devido a problemas de relacionamento familiar, como portadora de THDA.
Muitas vezes, os sintomas de THDA não se manifestam em ambientes
bem estruturados, calmos e sem as exigências e distrações
que ocorrem em casa e nas salas de aula – como, por exemplo,
no consultório médico. As pessoas com THDA são
conhecidas por suas “inconsistências”. Num dia são
capazes de fazer muito bem determinada atividade, enquanto que em
outro dia, não mais conseguem. Têm dificuldade de lembrar
de fatos simples, mas apresentam memória excelente para assuntos
mais complexos. O THDA freqüentemente ocorre em associação
com transtorno de conduta, depressão, ansiedade e com muitas
doenças do desenvolvimento, como dificuldade de fala e de linguagem
e com dificuldade de aprendizado. Nem todos os pacientes com THDA
apresentam o mesmo quadro. Isto porque a doença apresenta variações
em sua apresentação.
EXISTEM
3 TIPOS de THDA, a saber:
•
THDA com predomínio dos sintomas de desatenção:
crianças com este tipo apresentam predomínio dos sintomas
de desatenção com poucos (ou mesmo, nenhum) sintomas
de hiperatividade e impulsividade. É o tipo que parece ser
mais comum entre as meninas. Manifesta-se por dificuldade importante
de aprendizado.
•
THDA com predomínio dos sintomas de hiperatividade
e impulsividade: as crianças que apresentam este
tipo, pelo contrário, têm muitos sintomas de hiperatividade
e impulsividade, com sintomas de desatenção raros ou
mesmo ausentes. Este tipo está associado com alterações
de comportamento e com dificuldades de relacionamento.
•
THDA do tipo combinado: as crianças
apresentam tanto sintomas de desatenção como de hiperatividade
e impulsividade, associados.
É
um problema importante de saúde pública, uma vez que
afeta aproximadamente de 5% a 9% das crianças e adolescentes
em idade escolar. Acreditava-se inicialmente que a THDA fosse mais
comum entre os meninos. Com a revisão dos critérios
pela Academia Americana de Psiquiatria, tem crescido o número
de casos entre as meninas. No sexo feminino há maior número
de casos de THDA com predomínio de sintomas de desatenção.
Isto possivelmente explicaria o menor número de casos diagnosticados
entre as meninas, uma vez que estas crianças não perturbam
tanto em sala de aula e passam desapercebidas dos seus pais e professores.
Na maior parte dos casos, não são necessários
outros exames para se estabelecer o diagnóstico. Estudos científicos
envolvendo exames como EEG e mapeamento cerebral e tomografia por
emissão de fóton (SPECT) estão em andamento,
mas não existem dados conclusivos sobre a sua importância
no diagnóstico e tratamento da doença.
Após definir o diagnóstico de THDA, muitos pais se perguntam
o que houve de errado. Nunca é demais destacar que o THDA é
uma doença biológica, que não é causada
por problemas de educação dos pais e dos professores.
Não existe causa única definida para o THDA. A transmissão
hereditária da doença foi demonstrada em diversos estudos
familiares. Estima-se que filhos de pais com THDA têm probabilidade
de até 50% de desenvolverem a doença. Entre os fatores
não genéticos, evidências apontam para a participação
de diversas complicações pré e perinatais, como,
por exemplo, o consumo materno de álcool e de outras drogas,
tabagismo materno, baixo peso ao nascimento, atraso de desenvolvimento
e outras lesões cerebrais que repercutem negativamente no controle
cerebral de atividades relevantes. Ainda não foi possível
definir com exatidão em que local do cérebro estaria
a lesão ou que seria responsável pela doença,
embora existam evidências de lesões comprometendo o córtex
pré-frontal direito, os núcleos da base (núcleo
caudado e globo pálido) e algumas regiões do corpo caloso.
Acredita-se que estas áreas são responsáveis
pela inibição e pelo controle de comportamentos impulsivos
e que sejam pouco ativas nestas pessoas.
Medicações estimulantes são capazes de normalizar
a função estas áreas. O tratamento do THDA deve
sempre se realizado por uma equipe multidisciplinar, que deve envolver
médico neuropediatra ou neurologista, pediatra ou psiquiatra
com experiência no tratamento de crianças com a patologia,
bem como psicólogo e psico-pedagogo. Obviamente, o tratamento
também envolve os pais da criança e seus professores.
Um dos passos mais importantes do tratamento é o reconhecimento
precoce da doença, para diminuir o impacto negativo da mesma
no aprendizado e nos relacionamentos da criança.
Outro passo fundamental no tratamento é o esclarecimento dos
pais e dos professores. A orientação evita que os mesmos
tenham noções equivocadas sobre a doença, corrigindo
preconceitos e evitando o uso de rótulos – como o de “burro”,
“mal-educado”, “preguiçoso”, “tinhoso”,
“espoleta”, “bicho carpinteiro”. A conversa franca
com o médico possibilita aos pais diminuir suas dúvidas
e preocupações sobre vários aspectos da doença.
Tanto pais como professores devem receber esclarecimentos sobre a
natureza da doença, suas repercussões no comportamento
e no aprendizado, sobre suas manifestações essenciais,
sobre os problemas que podem ocorrer em associação,
sobre as necessidades educativas e sobre a evolução
da doença.
Sabe-se que portadores de THDA geralmente necessitam de grande esforço
para produzir os mesmos resultados das demais pessoas. A orientação
simplória de que uma pessoa com THDA deve “se esforçar
mais” – quando, na realidade, está já fazendo
o seu melhor empenho – é extremamente prejudicial para
a evolução da mesma, uma vez que aumenta consideravelmente
o grau de ansiedade e piora o seu desempenho. Uma das técnicas
mais efetivas, desde que bem empregada, para a modificação
de comportamento é o chamado reforço positivo, que se
baseia no estímulo de comportamentos e atitudes adequadas,
elogiando a criança toda vez que fizer algo conforme foi orientado
e solicitado, ao invés de punir e castigar comportamentos não
desejados. Seguidamente, pessoas com THDA necessitam de ambiente especial
para seu aprendizado e trabalho, além de maior tempo para a
realização de atividades, revisões periódicas
com conteúdo diretamente com o professor, consistência
e rotina no ambiente.
Considerando que as manifestações da doença são
variáveis, estas necessidades mudam caso a caso. Pessoas com
THDA tendem a ter pior desempenho em situações de estresse
elevado, como ocorre, por exemplo, com atividades com tempo limitado.
Esta característica deve ser compreendida pelos professores,
podendo se permitir maior tempo para a realização de
tarefas. Pelas recomendações feitas acima pode parecer,
à primeira vista, que crianças podem usar o THDA como
“desculpa”. Isto está longe de ser verdade. O THDA
é um desafio para estas pessoas, não uma desculpa. As
medicações auxiliam a corrigir as alterações
bioquímicas que provocam os sintomas e as modificações
do ambiente possibilitam melhores oportunidades de adaptação.
Guardadas as proporções, seria o mesmo que esperar que
uma pessoa paraplégica, em cadeira de rodas, seja capaz de
descer uma escada sem rampa.
Na maioria dos casos, as crianças necessitam de acompanhamento
psicoterápico. O terapeuta pode trabalhar tanto aspectos de
aprendizagem e de comportamento, como aliviar os sintomas de ansiedade,
depressão e baixa-estima. Algumas das crianças também
precisam de acompanhamento psicopedagógico para o tratamento
de dificuldades de aprendizado, através de reconstrução
de habilidades e de conteúdos. O professor também tem
papel fundamental nestes casos. Um dos maiores medos de pais com filhos
portadores de THDA refere-se ao uso de medicação. Existe
a crença de que estas medicações possam deixar
a pessoa dependente ou como “zumbi”. Isto não é
verdade. Estes efeitos não ocorrem, sobretudo nos casos em
que o diagnóstico é bem feito e em que as medicações
são adequadamente usadas em doses apropriadas. Diversos medicamentos
podem ser usados no tratamento do THDA, entre eles os estimulantes
(como o metilfenidato) e os anti-depressivos (como a imipramina e
a nortriptilina). Outras medicações, como, por exemplo,
carbamazepina, clonidina, buspirona, podem também ser eficazes
em alguns pacientes. O tratamento deve ser adaptado às necessidades
individuais de cada pessoa, seguindo a orientação do
médico.
Caso queira se informar melhor sobre o THDA, existe um portal na internet
da Associação Brasileira de THDA, bastante interessante
e de fácil acesso para todos: www.dda.med.br
Dr. Fernando Gustavo Stelzer
Neurologista – CRM RS 25.831
Fone: (51) 3592.7678
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