DOENÇA DE ALZHEIMER
  
O que é a doença de Alzheimer?

A doença de Alzheimer é a mais comum das chamadas demências degenerativas, ou seja, doenças progressivas que são caracterizadas por dificuldade de memória (prejuízo da capacidade de aprender novas informações ou de recordar informações anteriormente aprendidas), associada a diversos déficits cognitivos (ver adiante), os quais levam ao comprometimento das funções sociais e funcionais do indivíduo. As alterações cognitivas podem se manifestar na forma de afasia (dificuldade ou incapacidade para falar ou para compreender o que é falado, escrito ou gesticulado), apraxia (ou seja, comprometimento na capacidade de executar determinadas movimentos voluntários e propositados, apesar de não haver alteração de força, sensibilidade ou de compreensão para realização das mesmas), agnosia (incapacidade de reconhecer e de identificar objetos e de saber para que servem, apesar das funções sensitivas intactas) e comprometimento das funções executivas, como planejamento, organização e elaboração de pensamentos abstratos.   
  
Alterações de personalidade e de afeto estão freqüentemente associadas a estes sintomas. No entanto, o nível de consciência permanece preservado até estágios mais avançados da doença. 

Todas as pessoas com dificuldade de memória têm demência?
Elas irão desenvolver a doença de Alzheimer?

Não. Para que se estabeleça o diagnóstico de demência é necessário que o déficit de memória seja suficientemente importante para interferir com as capacidades funcionais do indivíduo. A doença pode ser difícil de diagnosticar em pessoas idosas, nas quais dificuldade de memória é comum - é necessário acompanhamento para que se determine a deterioração das capacidades funcionais. Muitas vezes, o próprio paciente com demência é incapaz de perceber adequadamente as suas habilidades cognitivas - ele/ela não se queixa da dificuldade de memória, sendo necessárias informações complementares dos familiares próximos. Estudos demonstram que queixas de memória da maioria das pessoas não se correlacionam adequadamente com seus níveis funcionais e não são preditivos do desenvolvimento de demência. As queixas de dificuldade de memória e de "esquecimentos" em pessoas muito preocupados são geralmente relacionadas com traços de personalidade do indivíduo ou com depressão. O relato de um familiar ou do companheiro/a de que o indivíduo com queixa de memória é capaz de realizar as suas funções com a mesma habilidade anterior auxilia na identificação de idosos não demenciados, enquanto que a observação pelo familiar de comprometimento, ainda que leve, da capacidade funcional devido a alterações cognitivas é um indicador sensível de futuro desenvolvimento de demência.  
  
Doença de Alzheimer e demência são sinônimos?

Não. O termo "demência" é usado para descrever uma síndrome (ou seja, um conjunto de sinais e de sintomas), a qual é caracterizada por perda progressiva das funções intelectuais adquiridas, como, por exemplo, memória, linguagem, capacidade de pensamento abstrato, decorrente de uma série de patologias distintas. Estima-se que de 50 a 80% dos casos de demência sejam devidos a à doença de Alzheimer. Além desta, outras patologias podem levar a demência, como demência fronto-temporal (a qual inclui a esclerose lateral amiotrófica com demência), demência com corpos de Lewy, doença de Pick, doenças vasculares, hidrocefalia, traumatismos cranianos, doenças infecciosas (como, por exemplo, doença de Whipple, sífilis e AIDS), doença de Parkinson, doenças degenerativas do sistema nervoso central (tais como doença de Huntingdon, paralisia supranuclear progressiva, degeneração nigro-estriatal, degeneração espinocerebelar, doença de Hallervorden-Spatz, leucodistrofias), doença de Creutzfeld-Jakob, esclerose múltipla, neoplasias, doenças endócrinas (como hipotireioidismo, hipercalcemia e hipoglicemia), doenças imunológicas (lúpus eritematoso sistêmico e outras vasculites), deficiências nutricionais (carência de tiamina, niacina e vitamina B12), uso crônico de álcool ou de outras drogas, insuficiência renal e hepática e a síndrome demencial associada a depressão. Cada uma destas patologias tem suas peculiaridades, sinais e sintomas distintos, que permitem ao médico diferenciar uma da outra. Da mesma forma, elas têm evoluções e tratamentos também diferentes, motivo pelo qual é tão importante que se estabeleça o diagnóstico correto, permitindo melhor prognóstico do paciente. Algumas destas doenças são facilmente excluídas pelos dados da história, da evolução ou do exame físico; para outras, no entanto, são necessários exames adicionais. A seleção destes deve ser individualizada de acordo com o caso - ver mais adiante.

Quais as pessoas que têm maior risco para desenvolver a doença de Alzheimer?

Com base em estudos populacionais, determinam-se quais os grupos de maior risco para desenvolver uma doença. Em relação da doença de Alzheimer, sabe-se que não existe uma causa única, sendo possivelmente decorrente de uma combinação de diferentes fatores. Embora a doença de Alzheimer já tenha sido comprovada em adultos de todas as faixas etárias (o paciente mais jovem já identificado teve início dos sintomas aos 26 anos), sabe-se que é mais freqüente acima dos 60 anos. A idade é, de fato, o principal fator de risco para doença de Alzheimer. Pessoas com síndrome de Down têm maior risco de apresenta alterações neuropatológicas sugestivas da doença de Alzheimer após os 40 anos, porém nem todas desenvolvem demência. Alguns estudos mostram que familiares de pessoas com síndrome de Down têm risco de 2 a 3 vezes maior do que a população geral de desenvolver doença de Alzheimer. Na literatura médica existe um predomínio de casos no sexo feminino, embora acredite-se que isto seja um artefato, uma vez que as mulheres têm maior expectativa de vida do que os homens. A doença de Alzheimer tem ocorrência familiar em alguns casos, que representam menos de 1% do total dos pacientes - na prática clínica é muito raro que se obtenha história familiar positiva. Outros fatores de risco supostos, como nível de escolaridade, idade materna ao nascimento, doenças de tireóide, depressão, uso de álcool, tabagismo, não foram adequadamente comprovados. Há evidências em um estudo isolado de que o uso de reposição de estrógeno em mulheres pós-menopausa reduza o risco de doença de Alzheimer em 50% dos casos - este dado precisa ser melhor estudado no futuro.

Eu tenho um familiar com doença de Alzheimer.
Como posso saber se eu também vou desenvolver a doença?

Não existe nenhum teste, tanto exame físico como exame de laboratório, que seja capaz, nos dias de hoje, de prever qual pessoa irá desenvolver a doença. Portanto, não se recomenda que os familiares de pessoas com doença de Alzheimer percam tempo ou dinheiro fazendo consultas com especialista e exames, desde que não tenham sintomas sugestivos da doença. Atualmente, investiga-se o papel do gene Apo?4 na fisiopatologia da doença - o qual seria um possível marcador da doença de Alzheimer. Acredita-se que este gene seja o segundo principal fator de risco para desenvolver a doença de Alzheimer, depois da idade avançada. Mesmo nos países nos quais já se pode detectar este gene, um exame positivo não é possível prever quais as pessoas que vão desenvolver a doença. O fato de uma pessoa ter o gene Apo?4 indica que ela tem maior risco de ter a doença - simplesmente isto. Ainda assim, existem várias pessoas portadoras deste gene que, mesmo tendo vivido até idades avançadas, nunca desenvolveram qualquer sinal ou sintoma da doença de Alzheimer.

Como a doença de Alzheimer se manifesta?

Na maioria dos casos, a evolução das manifestações é tão lento que nem o paciente, nem seus familiares são capazes de precisar o momento do início da doença. Em alguns casos, o início dos sintomas é mais agudo e a pessoa apresenta confusão súbita associada a doença febril, cirurgia, trauma craniano leve ou início da medicação. No entanto, na maioria dos casos, o principal sintoma é a dificuldade de memória ("esquecimento") que apresenta piora gradual. Pequenos acontecimentos do dia-a-dia, nomes de pessoas e números de telefone não são lembrados. Nomes de objetos raramente usados são facilmente esquecidos. Compromissos são esquecidos e objetos, perdidos. Por outro lado, memória para eventos remotos (fatos ocorridos há anos) e para alguns dados previamente aprendidos persiste relativamente intacta em fases mais precoces. Existe a tendência de a pessoa repetir as mesmas perguntas diversas vezes, esquecendo-se de assuntos recentemente discutidos. De início, estas manifestações podem parecer insignificantes, mas tornam-se mais evidentes com a progressão da doença. A dificuldade de encontrar palavras no meio de uma frase geralmente acompanha o início dos "esquecimentos". Junto com a dificuldade de linguagem, há prejuízo da compreensão da linguagem escrita, também em estágios precoces. A evolução mais característica da doença de Alzheimer é geralmente gradual é progressiva, com períodos de estabilidade ocasionais. Uma vez que a dificuldade de memória tenha se tornado bem evidente, outros déficits cognitivos começam a ocorrer. A fala geralmente é pausada, com diversas interrupções, associadas à dificuldade de achar as palavras certas. Em fases mais avançadas da doença, o paciente é praticamente incapaz de se comunicar. A mesma dificuldade é encontrada na escrita. O vocabulário passa a ficar cada vez mais restrito. A compreensão da linguagem falada parece ser bem preservada de início, até que se observa que o indivíduo não é mais capaz de realizar tarefas mais complexas, se requisitado. De início praticamente imperceptíveis, estas alterações de linguagem tornam-se progressivamente mais evidentes. Em estágios mais avançados, há dificuldade de falar frases completas; a dificuldade de encontrar palavras requer uma busca contínua e tudo o que é dito ou escrito não é completamente compreendido. Existe a tendência de o indivíduo repetir a pergunta antes de respondê-la. Em estágios ainda mais avançados, o paciente pode repetir cada frase que ouve - fenômeno chamado de ecolalia. Acompanhando as dificuldades de linguagem, o paciente também apresenta deterioração semelhante de capacidade de cálculo, inicialmente com dificuldade com troco e com saldo bancário, trocas de preços de produtos e de cédulas e moedas, com progressão para total incapacidade de fazer cálculos simples (chamado de acalculia). Além disto, desenvolve-se desorientação espacial, com dificuldade de condução de veículos, de vestir-se apropriadamente (especialmente os braços de casacos) e, finalmente, de orientar-se para voltar para a sua própria casa. É comum de ocorrer que o paciente se perca em ambientes familiares, como o bairro em que mora a muitos anos. Em estágios bem avançados, há dificuldade de usar objetos do dia a dia, como talheres, maçaneta de portas, barbeador. Com a progressão da doença, o paciente passa a ter dificuldade em manter cuidados com a própria higiene, devido à incapacidade de executar os atos motores envolvidos. Depressão faz parte do quadro em até 25% dos pacientes. Em fases mais avançadas, pode haver alucinações visuais ou auditivas e comportamento agitado. Insônia também faz parte do quadro inicial da doença de Alzheimer. Alguns pacientes têm dificuldade para caminhar, com passos pequenos e inseguros. Pode haver tremor e rigidez dos membros, semelhante aos que ocorrem na doença de Parkinson. Nas fases finais da doença, a pessoa encontra-se incapaz de andar, não se comunica mais, com incontinência fecal e urinária (perde fezes e urina nas próprias roupas), restrito ao leito. Nestes casos, há risco de pneumonia, especialmente por aspiração de alimentos, desnutrição e de desenvolver escaras de decúbito (lesões que ocorrem nos pontos de apoio do corpo na cama, as quais podem infectar). Estima-se que o tempo de evolução médio da doença de Alzheimer seja de 5 a 10 anos.

Qual a freqüência da doença de Alzheimer?

A proporção de pessoas com doença de Alzheimer aumenta com a idade, especialmente após os 65 anos. Estima-se, nos Estados Unidos e na Europa, que cerca de 5 a 10% das pessoas com 65 anos têm doença de Alzheimer, sendo que este número aumenta para 30 a 40% na população com 85 anos ou mais. Nos países desenvolvidos, a doença de Alzheimer é, hoje, a 4a causa de morte.

Que exames são necessários para diagnosticar a doença de Alzheimer?

O diagnóstico de demência é estabelecido com base nos dados da história do paciente (preferentemente com auxílio de familiares ou do companheiro) e do exame físico, apoiados em exames complementares. De fato, um dos passos mais importantes na avaliação de pacientes com demência (não somente doença de Alzheimer, portanto) é a realização de exames para se excluir uma causa tratável, como hipotireoidismo, sífilis e outras. Obviamente, como já foi citado acima, os exames devem ser selecionados de acordo com a experiência do médico, baseados nos dados da história e do exame físico de cada paciente. Exames que podem ser realizados na avaliação de pacientes com suspeita de doença de Alzheimer são: hemograma, testes de função renal, hepática e de tireóide, VDRL, ELISA anti-HIV, dosagem de vitamina B12, exame de urina, eletroencefalograma, tomografia computadorizada de encéfalo e/ou ressonância nuclear magnética de encéfalo, exame de líquido cefalorraquidiano e SPECT/PET. A associação do quadro clínico do paciente com os exames complementares permite um alto índice de acurácia diagnóstica. Em alguns casos, o diagnóstico só pode ser determinado com base em achados patológicos, sendo necessária a realização de biópsia cerebral (ou no diagnóstico post-mortem, na autópsia). Por ser um método muito invasivo, a biópsia de cérebro é usada para casos selecionados.

Existe tratamento para a doença de Alzheimer?

Sim, existe tratamento para os sintomas da doença de Alzheimer, mas não existe cura ou prevenção para a mesma. As medicações atualmente disponíveis no mercado auxiliam a aliviar alguns dos sintomas da doença, especialmente, agitação, depressão, alucinações e insônia. Existem evidências de que alguns das medicações mais recentemente introduzidas no mercado brasileiro são capazes de melhorar a memória e a capacidade de concentração e também de retardar a progressão da doença. Ainda assim, não são capazes de curar o paciente. Estas drogas agem inibindo a destruição da acetilcolina - um neurotransmissor que está reduzido nas pessoas com doença de Alzheimer e que está envolvido em processos de memória. São as únicas aprovadas até 2000 pelo FDA (Food and Drug Administration - órgão norte-americano responsável pelo controle de drogas) no tratamento da doença de Alzheimer. Os pacientes tratados com os chamados inibidores da colinesterase (enzima que destrói a acetilcolina) apresentam menos sintomas comportamentais, como apatia, agitação, perda de iniciativa, alucinações e irritabilidade. Parece também haver estabilização na capacidade de realizar atividades do dia-a-dia. Ainda assim, o grau de benefício obtido com estas é considerado modesto, na maioria dos estudos. Não há estudo comparativo entre elas até o momento, na tentativa de evidenciar qual o mais eficaz dos agentes deste grupo. Também tem sido feitas tentativas com vitamina E (alfa-tocoferol) em altas doses e com selegilina para evitar o estresse oxidativo, conseguindo-se reduzir ligeiramente a progressão da doença.  
Além do tratamento com medicamentos, é de fundamental importância dar suporte adequado ao paciente. Neste aspecto, os familiares e amigos da pessoa com doença de Alzheimer devem ser cuidadosamente auxiliados e acompanhados, para facilitar os cuidados. Recomenda-se que o paciente seja sempre mantido em um ambiente familiar e seguro. Deve-se avaliar os potenciais perigos de uma casa para uma pessoa confusa e agitada - como degraus e escadas, desníveis do chão, maçanetas de portas, quinas de móveis, tapetes soltos no chão, entre outros. Eletrodomésticos e fogão devem ser mantidos desligados (e o registro do gás, desligado) quando não usados. O acesso do paciente a determinados locais da casa deve ser restrito, especialmente a cozinha e pátios com piscina. Durante a noite, deve-se manter o ambiente parcialmente iluminado, permitindo que o paciente se localize caso acorde. A pessoa deve ser orientada a não dirigir automóveis, mesmo nos estágios mais iniciais da doença. Pacientes com doença de Alzheimer têm especial dificuldade de se adaptar a mudanças. Neste sentido, é útil manter uma agenda diária de atividades regulares, a qual pode e deve incluir atividades físicas, na medida da capacidade da pessoa (andar é uma excelente atividade física, desde que acompanhado, para evitar que se perca!). Em estágios iniciais da doença, em pessoas que gostem de caminhar sozinhas, é sempre recomendável que se deixe uma etiqueta de identificação com nome e endereço, que permitam que pessoas a ajudem a encontrar seu caminho para casa, caso se perca. Para pacientes em estágios mais avançados, sempre é recomendável que sejam acompanhadas de outras pessoas. A orientação de um terapeuta ocupacional é de fundamental ajuda no sentido de procurar atividades do dia-a-dia que possam ser desenvolvidas pelo paciente, de acordo com cada etapa da evolução da sua doença. Da mesma forma, o ambiente deve ser mantido sem muitas modificações. Quando a pessoa muda de ambiente, é comum de ficar agitada, ansiosa e com insônia. Sempre que os familiares fizerem qualquer viagem com o paciente, é recomendável que levem consigo objetos que lhe sejam familiares e mantenham-nos à vista. As refeições devem ser sempre realizadas com toda a família, pois são um momento importante para a socialização, além de permitir que se verifique a alimentação do paciente. Deve-se permitir sempre que o paciente se vista sozinho, auxiliando-o com a escolha das roupas. Pode-se deixar as roupas a serem vestidas sobre a cama. Quando houver maior dificuldade em vestir-se, pode-se dar uma peça de roupa de cada vez, dando o tempo necessário para que o paciente se vista. A pessoa com doença de Alzheimer deve ser estimulada a manter o máximo de atividades independentes dos familiares, impedindo que fique acomodado.

Para maiores informações a respeito da doença de Alzheimer, na Internet:

Existe um grande número de sites sobre a doença de Alzheimer atualmente, na sua maioria voltados para familiares e amigos dos portadores da doença. É muito importante que pessoas envolvidas com pacientes com doença de Alzheimer mantenham-se bem informadas sobre a mesma, facilitando o tratamento e os cuidados. Abaixo estão relacionados alguns deles: 
  
www.psiqweb.med.br/geriat/alzh.html - Site de psiquiatria geriátrica com artigo extenso e com boas informações sobre a doença de Alzheimer, além de dados sobre outros tipos de demência do idoso.

www.alz.org - Site da Alzheimer Association, associação americana de Alzheimer, em inglês. 
  
www.alzheimers.org.uk - Site da Alzheimer´s Disease Society - sociedade britânica da Doença de Alzheimer - com muitas informações e novidades sobre a doença e tratamentos recentes; em inglês.
  
www.j-alz.com - Site do Journal of Alzheimer´s Disease, em inglês, mais direcionado ao público médico, traz artigos sobre a doença. 

Dr. Fernando Gustavo Stelzer  
Neurologista e Neurofisiologista Clínico - CRM 25.831  
Rua 1º de março, 474, sala 902, centro, São Leopoldo, RS.
Fone: (51) 3590.2446

* Matéria publicada neste site: 01.03.2002   

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