HIPOGLICEMIA
A
hipoglicemia é um distúrbio em que a concentração
sérica (do sangue) de açúcar (glicose) encontra-se
anormalmente baixa. Normalmente, o organismo mantém a concentração
sérica de açúcar dentro de uma faixa estreita
(aproximadamente 70 a 110 miligramas por decilitro de sangue). No
diabetes, a concentração sérica de glicose
torna-se demasiadamente elevada e, na hipoglicemia, ela torna-se
demasiadamente baixa. A concentração sérica
baixa de glicose acarreta um funcionamento incorreto de muitos sistemas
orgânicos. O cérebro é particularmente sensível
à concentração sérica baixa de glicose,
pois a glicose é a principal fonte energética do cérebro.
Este reage à concentração sérica baixa
de glicose e, através do sistema nervoso, estimula as adrenais
a liberar a epinefrina (adrenalina). Este hormônio estimula
o fígado a liberar açúcar para ajustar a concentração
no sangue. Quando a concentração torna-se muito baixa,
a função cerebral pode ser comprometida.
Causas
A
hipoglicemia possui várias causas diferentes: a secreção
excessiva de insulina pelo pâncreas, uma dose excessivamente
alta de insulina ou de uma outra medicação administrada
a um indivíduo diabético para reduzir a concentração
sérica de glicose, uma anormalidade da hipófise ou
das adrenais ou uma alteração no armazenamento de
carboidratos ou na produção de glicose por parte do
fígado. Geralmente, a hipoglicemia pode ser classificada
como relacionada a medicamentos ou não relacionada a medicamentos.
A maioria dos casos de hipoglicemia ocorre em indivíduos
diabéticos e está relacionada a medicamentos. A hipoglicemia
não relacionada a medicamentos ainda pode ser subdividida
em hipoglicemia de jejum, a qual ocorre após um período
de jejum, e hipoglicemia reativa, a qual ocorre como uma reação
à ingestão de alimentos, normalmente de carboidratos.
Mais freqüentemente, a hipoglicemia é causada pela insulina
ou por outros medicamentos (sulfoniluréias) que são
administrados aos indivíduos diabéticos para reduzir
a concentração sérica de açúcar.
Quando a dose é muito alta para a quantidade de alimento
ingerido, o medicamento pode provocar uma redução
excessiva da concentração sérica de açúcar.
Os
indivíduos com diabetes grave de longa duração
são particularmente propensos à hipoglicemia grave.
Isto ocorre porque as células das ilhotas pancreáticas
não produzem glucagon normalmente e as adrenais não
produzem epinefrina normalmente, os principais mecanismos imediatos
através dos quais o organismo combate a concentração
sérica baixa de açúcar. Muitos medicamentos
que não os destinados ao tratamento do diabetes, sobretudo
a pentamidina que é utilizada para tratar um tipo de pneumonia
relacionada à AIDS, podem causar hipoglicemia. Algumas vezes,
a hipoglicemia é observada em indivíduos com distúrbios
psicológicos que, de forma subreptícia, auto-administram
insulina ou hipoglicemiantes orais. Os indivíduos que podem
apresentar este tipo de comportamento comumente são aquelas
que têm acesso aos medicamentos, como os profissionais da
saúde ou familiares de diabéticos. O consumo de álcool,
normalmente em indivíduos que bebem muito sem consumir qualquer
alimento durante um longo período (o que provoca a depleção
dos carboidratos armazenados no fígado), pode causar uma
hipoglicemia suficientemente grave para causar estupor. O estupor
induzido pela hipoglicemia pode ocorrer inclusive em um indivíduo
cuja concentração de álcool no sangue encontra-se
abaixo do nível permitido legalmente para conduzir um automóvel.
Os policiais e os profissionais do serviço de emergência
podem não se dar conta que um indivíduo em estado
de estupor cujo hálito cheira a álcool encontra-se
em hipoglicemia e não simplesmente embriagado. Em indivíduos
saudáveis, o exercício extenuante e prolongado raramente
acarreta a hipoglicemia.
O
jejum prolongado somente acarreta hipoglicemia quando o indivíduo
apresenta uma outra doença, especialmente uma doença
hipofisária ou das adrenais, ou quando ele consome uma grande
quantidade de álcool. As reservas de carboidratos do fígado
podem cair a níveis tão baixos que o organismo não
consegue manter uma concentração sérica de
glicose adequada. Em alguns indivíduos com disfunção
hepática, apenas algumas horas de jejum podem causar hipoglicemia.
Os lactentes e as crianças com uma alteração
de qualquer um dos sistemas enzimáticos do fígado
que metabolizam os açúcares podem apresentar hipoglicemia
entre as refeições. Alguns indivíduos que foram
submetidos a determinados tipos de cirurgia gástrica apresentam
hipoglicemia entre as refeições (hipoglicemia alimentar,
um tipo de hipoglicemia reativa). A hipoglicemia ocorre porque os
açúcares são absorvidos muito rapidamente,
estimulando a produção excessiva de insulina. A concentração
elevada de insulina provoca uma queda rápida da concentração
sérica de açúcar. Raramente, a hipoglicemia
alimentar ocorre em indivíduos não submetidos à
cirurgia. Nestes, a condição é denominada hipoglicemia
alimentar idiopática. No passado, os médicos tendiam
a diagnosticar a hipoglicemia reativa em indivíduos que apresentavam
sintomas similares aos da hipoglicemia 2 a 4 horas após uma
refeição ou para diagnosticar os indivíduos
que apresentavam sintomas vagos (principalmente a fadiga) como tendo
hipoglicemia.
Entretanto,
a determinação da concentração sérica
de glicose durante um episódio não revela uma hipoglicemia
verdadeira. Foram feitas tentativas para reproduzir a hipoglicemia
reativa com um teste de tolerância à glicose oral,
mas este não reflete acuradamente o que ocorre após
uma refeição normal. Um tipo de hipoglicemia reativa
que ocorre em lactentes e crianças é causado por alimentos
que contêm os açúcares frutose e galactose ou
o aminoácido leucina. A frutose e a galactose impedem a liberação
de glicose pelo fígado; a leucina estimula a superprodução
de insulina pelo pâncreas. Em ambos os casos, o resultado
é uma concentração sérica baixa de glicose
algum tempo após o consumo de alimentos contendo esses nutrientes.
Nos adultos, a ingestão de álcool em combinação
com açúcar (p.ex., gim tônica) pode desencadear
a hipoglicemia reativa. A produção excessiva de insulina
também pode causar hipoglicemia.
Ela
pode ser decorrente de um tumor das células pancreáticas
produtoras de insulina (um insulinoma) ou, raramente, de uma proliferação
generalizada dessas células. Apesar de infreqüente,
um tumor localizado fora do pâncreas causa hipoglicemia por
produzir um hormônio semelhante à insulina. Uma causa
rara de hipoglicemia é uma doença auto-imune na qual
o organismo produz anticorpos contra a insulina. A concentração
sérica de insulina flutua anormalmente quando o pâncreas
produz um excesso de insulina para fazer frente aos anticorpos.
Este distúrbio pode ocorrer em indivíduos diabéticos
ou não. A hipoglicemia também pode ser decorrente
de uma insuficiência renal ou cardíaca, de um câncer,
da desnutrição, da disfunção hipofisária
ou adrenal, do choque e de uma infecção grave. Uma
doença hepática extensa (p.ex., hepatite viral, cirrose
ou câncer) também pode produzir hipoglicemia.
Sintomas
Inicialmente,
o organismo reage a uma queda da concentração sérica
de glicose liberando a epinefrina (adrenalina) das adrenais e de
determinadas terminações nervosas. A epinefrina estimula
a liberação do açúcar das reservas do
corpo, mas também produz sintomas similares aos de uma crise
de ansiedade: sudorese, nervosismo, tremores, desmaios, palpitações
e, algumas vezes, fome. A hipoglicemia mais grave reduz o suprimento
de glicose ao cérebro, provocando tontura, confusão
mental, fadiga, cefaléias, comportamento inadequado que pode
ser confundido com embriaguez, incapacidade de concentração,
alterações visuais, convulsões epileptiformes
e coma. A hipoglicemia prolongada pode lesar o cérebro de
modo permanente. Tanto a ansiedade quanto o comprometimento da função
cerebral são sintomas que podem iniciar de forma lenta ou
abrupta, evoluindo de um desconforto discreto a uma confusão
mental grave ou a uma crise de pânico em questão de
minutos. Os indivíduos que fazem uso de insulina ou de hipoglicemiantes
orais para tratar o diabetes são os mais comumente afetados.
Em um indivíduo com um tumor pancreático produtor
de insulina, os sintomas podem ocorrer no início da manhã,
após o jejum noturno, especialmente quando as reservas de
açúcar são ainda mais exauridas pela prática
de exercício antes do café da manhã. Inicialmente,
os indivíduos com um tumor normalmente apresentam apenas
episódios ocasionais de hipoglicemina, mas após meses
ou anos, os episódios tornamse mais freqüentes e graves.
Diagnóstico
Quando
um indivíduo não diabético e saudável
apresenta ansiedade, um comportamento similar ao da embriaguez ou
os outros sintomas de comprometimento da função cerebral
descritos acima, o médico dosa a concentração
de açúcar no sangue e, em seguida, a concentração
de insulina. Os sintomas da hipoglicemia raramente ocorrem até
a concentração sérica de açúcar
ser inferior a 50 miligramas por decilitro de sangue, apesar de,
ocasionalmente, alguns indivíduos apresentarem sintomas com
concentrações discretamente mais elevadas e outros
não apresentarem sintomas até a concentração
cair a níveis muitos baixos. Juntamente com os sintomas da
hipoglicemia, a concentração sérica baixa de
glicose confirma o diagnóstico. Quando os sintomas são
aliviados à medida que a concentração sérica
de glicose aumenta alguns minutos após a ingestão
de açúcar, o diagnóstico é confirmado.
O médico dosa a concentração de açúcar
no sangue no consultório. A concentração de
açúcar no sangue pode ser dosada em casa, utilizando
uma gota de sange obtida através da punção
do dedo no momento em que os sintomas ocorrem e um dispositivo que
controla a concentração sérica de glicose.
No
entanto, o controle domiciliar da concentração sérica
de açúcar é recomendada apenas para os indivíduos
diabéticos. O teste de tolerância à glicose
oral, o qual é comumente realizado para auxiliar no estabelecimento
do diagnóstico do diabetes, é raramente utilizado
no diagnóstico da hipoglicemia porque os seus resultados
freqüentemente levam a conclusões errôneas. O
médico quase sempre consegue detectar a causa da hipoglicemia.
A história clínica do indivíduo, o exame físico
e exames laboratoriais simples são comumente suficientes
para se detectar a causa. No entanto, alguns indivíduos necessitam
ser hospitalizados para a realização de exames mais
sofisticados. Quando o médico suspeita de hipoglicemia auto-imune,
ele deverá investigar a presença de anticorpos anti-insulina
no sangue. Pode ser necessária a determinação
da concentração sérica de insulina com o paciente
em jejum (algumas vezes de até 72 horas), para descobrir
se ele apresenta um tumor secretor de insulina. O ideal é
que o tumor seja localizado antes da cirurgia. No entanto, apesar
de alguns tumores secretores de insulina serem visíveis na
tomografia computadorizada (TC), na ressonância magnética
(RM) ou na ultrassonografia, eles comumente são muito pequenos
e não são detectados por esses métodos de diagnóstico
por imagem. Freqüentemente, é necessária a realização
de uma cirurgia exploradora para se detectar um tumor secretor de
insulina.
Tratamento
Os
sintomas da hipoglicemia são aliviados minutos após
o consumo de açúcar de qualquer forma (p.ex., doces
ou comprimidos de glicose) ou pela ingestão de um copo de
suco de frutas, de água com algumas colheres de açúcar
ou de leite (contém lactose, um tipo de açúcar).
Os indivíduos que apresentam episódios recorrentes
de hipoglicemia (sobretudo os diabéticos, freqüentemente
preferem carregar consigo comprimidos de glicose, pois estes atuam
rapidamente e fornecem uma quantidade constante de açúcar.
Tanto os indivíduos diabéticos quanto os não
diabéticos com hipoglicemia podem beneficiarse com o consumo
de açúcar acompanhado por um alimento que fornece
carboidratos de longa duração (p.ex., pães
ou bolachas). Quando a hipoglicemia é grave ou prolongada
e a administração oral de açúcar não
é possível, o médico administra glicose pela
via intravenosa para prevenir a ocorrência de uma lesão
cerebral grave.
Os
indivíduos que sabidamente apresentam risco de episódios
graves de hipoglicemia podem manter o glucagon à mão
para o caso de uma situação emergencial. O glucagon
é um hormônio protéico que estimula o fígado
a produzir grandes quantidades de glicose a partir de suas reservas
de carboidratos. Ele é injetado e, geralmente, restaura a
concentração sérica de açúcar
em 5 a 15 minutos. Os tumores secretores de insulina devem ser removidos
cirurgicamente. No entanto, como esses tumores são muito
pequenos e de difícil localização, a cirurgia
deve ser realizada por um especialista com experiência nesse
tipo de problema. Antes da cirurgia, o indivíduo pode necessitar
de um medicamento como, por exemplo, o diazóxido, para inibir
a secreção de insulina pelo tumor. Algumas vezes,
existe mais de um tumor e, quando o cirurgião não
consegue localizar todos, uma segunda cirurgia pode ser necessária.
Os indivíduos não diabéticos com tendência
à hipoglicemia geralmente conseguem evitar os episódios,
consumindo freqüentemente pequenos lanches ao invés
das três refeições diárias habituais.
Os indivíduos com tendência à hipoglicemia devem
carregar consigo um cartão ou uma pulseira para informar
à equipe de emergência sobre a sua condição.
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Fonte Autorizada:
Merck
Sharp & Dohme
www.msd-brazil.com
* Matéria
publicada neste site: 07.05.2007
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